1. Copie du diplôme et n^o d'inscription à l'ordre du médecin responsable.
2. Attestation de visite de conformité de la DEPS.
3. Copie de la déclaration fiscale d'existence.
4. Copie du registre de commerce.
5. Courrier de demande d'agrément sur papier entête.
6. Description du plateau technique.
7. Descriptifs des équipements informatiques.
8. Tarifs des actes médicaux et chirurgicaux.
9. Liste des secrétaires médicales (noms, prénoms, contacts).
10. Liste des médecins par spécialité et numéro d'inscription à l'ordre.

I- INFORMATIONS GENERALES SUR LE PRESTATAIRE

II- DESCRIPTIF DU LOCAL, DU PERSONNEL ET DE L'EQUIPEMENT

1. Superficie et Aménagement de la salle d'accueil. (Joindre photos).
2. Nombre de salles de soins
3. Surface des salles de soins principale et secondaire (en m²).
4. Le bureau de consultation est il dissocié de la salle de soins ?
5. Existe-t-il un local de stérilisation dissocié de la salle de soins ?
6. Existe-t-il des vestiaires du personnel  et des toilettes visiteurs ?
7. Description de l'aménagement de l'espace de soins et du plateau technique.  (Joindre Photos)
8. Liste, Fonction et Formation des employés permanents. (A joindre) 
9. Présence d'un chirurgien-dentiste permanent. Joindre : (Planning de présence / Copie du diplôme /  Copie de la CNI / Spécimen du cachet et de la signature.)

III- FORMATION, HYGIENE ET PROTECTION DU PERSONNEL

1. L'équipe soignante a-t-elle été vaccinée contre l'hépatite B et le Tétanos? (Justifier)   
2. Avez-vous des lunettes (ou des visières) de protection à disposition de toute l'équipe soignante ? Dans quels cas les utilisez-vous ?
3. Avez-vous dans le cabinet plusieurs vêtements de travail à disposition ? Où sont-ils stockés ?
4. La fiche outil pour l'hygiène des mains est-elle affichée dans le cabinet et connu de tout le personnel ?
5. Les gants à usage unique portés par l'équipe soignante sont-ils changés systématiquement entre chaque patient ? et lors de chaque interruption de soins (tél, accueil...) ?
6. L'équipe soignante porte-t-elle systématiquement un masque chirurgical pendant chaque soin ? (Préciser le type et la fréquence des changements)
7. La fiche outil Conduite à tenir en cas d'AES est-elle affichée dans le cabinet et connue du personnel
8. Le numéro de téléphone du service à contacter en cas d'AES figure-t-il sur la fiche ?
9. Le personnel chargé des procédés de traitement des dispositifs médicaux a-t-il reçu une formation spécifique et régulièrement réactualisée ?
10. Vos vêtements de travail sont-ils exclusivement à manches courtes ?

IV- LOCAUX

1. Existe-t-il des revêtements non poreux et facilement lessivables pour toutes les surfaces (sols, murs, mobilier, plan de travail, unit ...) dans la salle de soins comme dans la salle de traitement des DM ? 
2. La zone d'examen et de soins est-elle individualisée des autres zones techniques ?
3. La zone d'examen et de soins comporte-t-elle :

• Un lavabo, de préférence à commande non manuelle ?
• Un  distributeur de solution hydro alcoolique, de savon liquide et d'essuie-mains à usage unique ?

1. La zone de tri de la salle de soins comporte-t-elle :

• Un  collecteur OPCT (Boite de sécurité) pour les déchets piquants, coupants, tranchants ?
• Des collecteurs spécifiques permettant de transporter sans risque les autres déchets ?  

1. Le mobilier et les équipements sont-ils surélevés ou sur roulettes pour faciliter le nettoyage, dans la salle de soins et dans la salle de traitement des DM ?
2. Avez-vous un équipement facile d'entretien (fauteuil lisse et sans coutures, cordons lisses, système d'aspiration de préférence démontable, commandes à pédales) ? 
3. Avez-vous un scialytique avec poignée recouverte d'une protection à usage unique changée entre chaque patient ? ou traitement de la poignée entre chaque patient ?
4. Quels moyens utilisez-vous pour maîtriser la qualité microbiologique des fluides du fauteuil (seringue air/eau ; tubulures et circuit d'alimentation) ?  
5. Tous les instruments détachables (turbines, contre-angles, pièces à main, pièces à main à ultrasons) sont-ils retirés après chaque soin et traités séparément ?
6. Réalisez-vous une purge des équipements en début de séance, avant la 1^ère  utilisation de " l'unit de soins" pendant au moins 5 mn ?
7. Effectuez-vous une purge des équipements après chaque patient pendant 20 à 30 secondes ?
8. Le corps de la seringue air/eau est-il nettoyé et désinfecté extérieurement entre chaque patient ?
9. Un nettoyage des surfaces à proximité de “l'unit de soins“ avec un produit détergent/désinfectant est-il réalisé entre deux patients ?
10. Le local est-il organisé pour que le sale (dispositifs médicaux souillés) n'entre pas en contact avec le propre (là où les dispositifs médicaux sont contrôlés, emballés et stérilisés) ?
11. La séparation des déchets (OPCT), des déchets d'activité de soins à risque infectieux (DASRI) , les déchets assimilables aux ordures ménagères (DAOM) et les déchets mercuriels est-elle effectuée, dès la fin du soin ? dans la salle de soins ?
12. Quelle est la procédure d'entretien de votre aspiration chirurgicale ?.

V- ASEPSIE, ANTISEPSIE ET ACTES DENTAIRES

1. Contrôlez-vous périodiquement le respect des dates de péremption et la durée d'utilisation des différents produits après ouverture ? 
2. Pratiquez-vous la désinfection de l'opercule de chaque cartouche d'anesthésie avant utilisation ?
3. Un bain de bouche antiseptique est-il effectué avant tout soin ?

VI- UTILISATION DES DISPOSITIFS MEDICAUX

1. Jetez-vous systématiquement après chaque patient tous les dispositifs médicaux à usage unique (Lame de bistouri, Pompe à salive, Pinceau d'application, Brossette pour contre-angle, etc.) ?
2. Dans le cas particulier où vous utiliseriez des dispositifs médicaux thermosensibles, sont-ils soumis à un traitement adapté au niveau de risque ? (Si oui Préciser).
3. Les dispositifs médicaux stérilisables à la vapeur  d'eau (« autoclavables ») sont-ils tous stérilisés à l'autoclave ?
4. Utilisez-vous pour la stérilisation le poupinel ?

VII- TRAITEMENT DES DISPOSITIFS MEDICAUX

1. Utilisez-vous un laveur ou un laveur-désinfecteur régulièrement contrôlée ?
2. Pour le cas particulier des fraises, quel type de traitement utilisez-vous ?
3. Pour réaliser le nettoyage manuel, quel type de gants de protection utilisez-vous ?
4. Tout dispositif médical réutilisable neuf (ou de retour d'entretien) est il nettoyé avant qu'il soit procédé à sa 1^ère  stérilisation ?
5. Lors du nettoyage manuel utilisez-vous le même produit détergent désinfectant que celui utilisé lors de la pré-désinfection ? 
6. Avant le conditionnement, l'efficacité du nettoyage et du séchage de chaque dispositif médical est-elle vérifiée ? 
7. Tous les dispositifs médicaux sont-ils conditionnés (sachet ou double papier crêpe) immédiatement après séchage et stérilisés ensuite ? 
8. Votre petit stérilisateur à vapeur d'eau est-il conforme à la norme NF EN 13060 ? Comment en assurez-vous la maintenance ?
9. Existe-t-il un document où sont consignés tous les  événements (entretien, maintenance, pannes…) survenus sur votre autoclave ?
10. Dans les cas particuliers où, en fin de journée, certains dispositifs médicaux n'ont pas été traités, quelle procédure appliquez-vous ?
11. À la fin de chaque cycle de stérilisation, après la vérification du bon déroulement du cycle, les sachets sont-ils étiquetés (sur une surface propre et sèche) ?
12. Immergez-vous tous les dispositifs utilisés en bouche dès la fin de leur utilisation dans un bac d'une taille suffisante contenant une solution détergente/désinfectante exempte d'aldéhydes ?
13. Pour garantir l'efficacité de la stérilisation, les paramètres suivants sont-ils vérifiés et enregistrés à la fin de chaque cycle ?
14. Dans les cas particuliers où, en fin de journée, certains dispositifs médicaux n'ont pas été traités, quelle procédure appliquez-vous ?
15. La cuve du bac à ultrasons est-elle d'une taille suffisante pour permettre une immersion complète sans que les DM ne soient entassés ? Dispose-t-elle d'un couvercle d'obturation ?

• Température et durée du plateau de stérilisation
• Virage correct de l'intégrateur physicochimique conditionné en sachet et placé au sein de la charge, 
• Virage de tous les indicateurs de passage figurant sur les sachets, 
• Absence d'humidité des sachets et intégrité des emballages, 
• Résultat du dernier test de pénétration de vapeur d'eau (Hélix).

1. Les dispositifs médicaux stérilisés ensachés sont-ils stockés selon les conditions suivantes ? 

• Dans un endroit propre et sec, 
• Dans une pièce différente de la pièce de nettoyage/stérilisation ou à défaut dans une armoire fermée ou dans des tiroirs fermés

VIII- TRAITEMENT DES MATERIAUX D'EMPREINTES ET DE PROTHESES

1. La réalisation des opérations de désinfection des empreintes est-elle précisée par écrit au laboratoire de prothèse ?
2. Utilisez-vous des porte-empreintes à usage unique ? Si non, comment traitez-vous vos porte-empreintes ?
3. Les dispositifs posés ou essayés en bouche (films radio, prothèses, empreintes, teintier…) sont-ils, après chaque usage, nettoyés et désinfectés à l'aide d'un détergent/désinfectant ?

IX- GESTION DES DECHETS

1. Disposez-vous à portée de main, dans la salle de soins d'un collecteur permettant l'élimination immédiate des objets piquants, coupants, tranchants (OPCT) ?
2. Disposez-vous d'un collecteur spécifique pour les déchets d'activité de soin à risque infectieux (DASRI autre qu'OPCT) ?
3. Disposez-vous d'un contrat d'enlèvement des DASRI avec une entreprise spécialisée ?
4. Votre installation est-elle équipée d'un séparateur d'amalgame ?
5. Les déchets d'amalgames sont-ils recueillis et traités dans une filière spécifique ?

X- LOGICIEL DE GESTION

1. Utilisez-vous un logiciel de gestion référencé ?

• Nom et éditeur du logiciel de gestion
• Devis informatisé. (Joindre un spécimen.)
• Factures informatisées avec stickers fiscal. (Joindre un spécimen)
• Reçu informatisé avec Timbre fiscal. (Joindre un spécimen)

XI- TARIFS

1. Joindre une copie de la Grille tarifaire.

N.B. :

• Les réponses à ce questionnaire devront être rédigées dans un document séparé et relié.
• L'acceptation de la signature de la convention de partenariat par MCI avec le prestataire sera précédée d'une visite concluante de ses locaux.

I- Infos Générales sur le prestataire

1. Raison sociale / Dénomination 
2. Nom commercial (Si différent de la raison sociale)
3. Forme juridique.
4. Année de création.
5. Autorisation ministérielle ou N° d'agrément. (Copie à joindre)
6. Attestation de visite de conformité. (A joindre) 
7. Régime d'imposition.
8. N° Compte contribuable.
9. N° Registre de commerce.
10. Siège social et Adresse postale.
11. Nom du Représentant légal, Profession, Contact (Fixe, Mobile, Fax, Adresse, Mail)  et Photocopie de la CNI.
12. Nom de l'opticien responsable, Contact (Fixe, Mobile, Fax, Adresse, Mail), Photocopie du diplôme et de la CNI.
13. Appartenance à une centrale d'achat (« oui » / « non ». Si oui Préciser)
14. Local (Locataire ou Propriétaire).
15. Appartenance à une chaîne ou une enseigne (« oui » / « non ». Si oui Préciser)

II- Magasin Principal (Espace de vente)

1. Surface de vente (en m²).
2. Liste et fonction des employés permanents. (A joindre)
3. Présence de toilettes visiteur. (« oui » / « non »)
4. Cachet et signature de l'opticien résident.  (Joindre un spécimen).
5. Description de l'aménagement de l'espace de vente.(Joindre Photos de la salle de vente)
6. Présence d'un catalogue imprimé des verres et des montures. (« oui » / « non », Joindre un exemplaire)
7. Présence d'un opticien permanent. (« oui » / « non », si oui joindre une copie du planning de présence, du diplôme et de la CNI)
8. Présence d'un espace dédié à la réfraction et/ou à l'optométrie. (« oui » / « non », Si oui préciser la surface)
9. Présence de catalogue numérique verres et montures Adultes et Enfants ( « oui » / « non »,  Si oui préciser le lien internet ou donner une copie du catalogue). 
10. Grille Tarifaire des verres et des montures.(Joindre une copie)

III- Montures & Verres

1. Nombre total de modèles de montures proposés en magasin
2. Nombre total de montures exposées en magasin
3. Nombre de marques de monture proposées en magasin
4. Nombre de montures proposés à moins de 50 000 F Cfa
5. Nombre de montures proposées (50 000 – 75 000 F Cfa)
6. Nombre de montures proposées (75 000 – 120 000 F Cfa)
7. Nombre de montures proposés à plus de 120 000 F Cfa
8. Normes des verres vendus (Justifier)
9. Nom des fournisseurs et Contacts

IV- Atelier Technique

1. Autres équipements (Listés en pièces jointes)
2. Photos de l'atelier technique et des équipements. (A joindre)
3. Surface de l'atelier  technique en m²
4. Présence de test d'acuité. (« oui » / « non »)
5. Présence de frontofocomètre, (« oui » / « non »)
6. Présence de Pupillomètre, (« oui » / « non »)
7. Présence d'une boîte et lunettes d'essai, (« oui » / « non »)
8. Présence de Tensiscope, (« oui » / « non »)
9. Présence de Raineuse, (« oui » / « non »)
10. Présence de Centreur, (« oui » / « non »)
11. Présence de perceuse ou d'outillage de perçage, (« oui » / « non »)
12. Présence de Bac à teinte, (« oui » / « non »)
13. Présence de Chaufferette, (« oui » / « non »)
14. Présence de visserie, (« oui » / « non »)
15. Présence de lots de plaquettes, (« oui » / « non »)
16. Présence d'appareil de prise de mesure numérique, (« oui » / « non »)
17. Présence de matériel de réfraction : R/V et Test polarisant, (« oui » / « non »)
18. Autokeratorefractomètre, (« oui » / « non »)
19. Présence d'un espace isolé dédié à la manipulation et à l'essayage des lentilles de contact (Point d'eau). (« oui » / « non »)

V- Logiciel De Gestion

1. Utilisation d'un logiciel de gestion référencé. (« oui » / « non »)
2. Nom et éditeur du logiciel de gestion (« oui » / « non »)
3. Factures informatisées avec sticker fiscal.  (« oui » / « non », Si oui Joindre un spécimen)
4. Reçu informatisé avec sticker fiscal. (« oui » / « non », Si oui Joindre un spécimen)
5. Numérisation des pièces des clients (« oui » / « non », Ordonnances, bons, etc.)
6. Devis informatisé. (« oui » / « non », Si oui Joindre un spécimen)

VI- Les garanties

1. Présence de garanties pour les montures (« oui » / « non »)
2. Conditions de garanties des montures (A préciser en pièces jointes) 
3. Présence de garanties pour les verres (« oui » / « non »)
4. Conditions de garanties des verres (A préciser en pièces jointes).
5. Autres garanties (Préciser en pièces jointe)

VII- Magasins affiliés

1. Noms, Profession et Contact des responsables de chaque magasin affilié (Fixe, Mobile, Fax, Mail). (A joindre)
2. Présence d'un opticien permanent. (Joindre une copie du planning de présence, de son diplôme et de sa CNI)
3. Liste et fonction des employés permanents. (A joindre)
4. Attestation de visite de conformité de chaque magasin. (A joindre)
5. Cachet et signature de l'opticien du magasin affilié. (Joindre un spécimen).
6. Présence de magasins affiliés. ( « oui » / « non ». Si oui préciser le nombre)
7. Situation géographique des magasins (Joindre un plan).

VIII- Personnel du Magasin principal et Affiliés

1. Nombre d'opticiens diplômés dans l'équipe de vente.
2. Carte professionnelle de l'opticien délivrée par  le ministère (Joindre une copie).

N.B.:

• Seul les prestataires répondant aux plus grands nombres des critères ci-dessus listés seront retenus dans le réseau de soins de MCI-SOGEM.
• L'acceptation de la signature de la convention de partenariat par MCI-SOGEM avec le prestataire sera précédée d'une visite concluante de ses locaux.

1. Copie du diplôme du médecin responsable.
2. Attestation de visite de conformité de la DEPS.
3. Copie de la déclaration fiscale d'existence.
4. Copie du registre de commerce.
5. Courrier de demande d'agrément sur papier entête.
6. Description du plateau technique et des équipements informatiques.
7. Liste des secrétaires médicales (noms, prénoms, contacts).
8. Tarifs des actes réalisés

1. Copie du diplôme du pharmacien responsable.
2. Copie de l'autorisation ministérielle d'installation.
3. Attestation d'installation légale.
4. Courrier de demande d'agrément sur papier entête.
5. Copie du registre de commerce.
6. Copie de la déclaration fiscale d'existence.
7. Liste du personnel de comptoir.